首先,让我们了解什么是脑胶质瘤。脑胶质瘤是由神经外胚叶衍化而来的胶质细胞发生的一大类原发颅内肿瘤的总称,是颅内肿瘤中最常见的一种。人的脑组织是由传递信号的神经元细胞和给神经元细胞提供养分的胶质细胞构成的,而胶质细胞发生的肿瘤就是胶质瘤,真正意义上讲脑组织只有2种细胞,而其中之一的神经元细胞很少发生肿瘤,胶质瘤几乎代表了脑组织肿瘤的全部。所以胶质瘤也就成为了原发脑肿瘤的代名词,我们大家称为脑瘤的也就大多都是胶质瘤。中国医学科学院肿瘤医院神经外科钱海鹏中国医学科学院肿瘤医院神经外科钱海鹏中国医学科学院肿瘤医院神经外科钱海鹏由于胶质细胞也有不同的种类,常见的有星形细胞、少枝胶质细胞、室管膜细胞等,那么根据肿瘤细胞的生长形态推测其来源的细胞类型,也把胶质瘤分为不同的类型如星形细胞瘤、少枝胶质瘤、室管膜瘤等。还有一类肿瘤,他的细胞生长非常快速,只表现出肿瘤的特征,看不出起源,我们叫做胶质母细胞瘤,也就是最恶性的脑瘤。以上的分类都只是医生用来认识脑瘤、研究脑瘤所做的,真正和患者的“预后”也就是治疗的结果相关的是肿瘤的分级,根据世界卫生组织公布的标准。胶质瘤依据恶性程度可以进一步被分为I~IV级,级别越高恶性程度越高,预后就越差。在现有的医疗技术条件下:I级胶质瘤多发生在儿童,是可以治愈的;Ⅱ级胶质瘤可以长期生存,通常生存期在十年以上;Ⅲ级胶质瘤平均生存期可达三年半,治疗效果好的也可以长期生存;IV级胶质瘤平均生存期为一年半,也有少数生存时间较长,有大约10%的患者可以生存5年以上。那么我们如何诊断是否患上了胶质瘤呢。从患者本人来讲,出现了不适的症状会到医院就诊,胶质瘤常见的症状主要有以下几种:①成年后新的癫痫发作,就是老百姓常说的“抽疯”,包括全身性及局限性发作,发作多由一侧肢体开始的抽搐,有些表现为发作性感觉异常;②头疼,通常呈缓慢、进行性加重的过程,后期少数可伴有呕吐和食欲不振,也有老年人表现为急性头疼,迅速伴有偏瘫、不能讲话等类似中风的症状;③精神症状,表现有人格改变和记忆力减退,如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差等;④少数患者表现为半身或单一肢体力量渐弱,或单侧肢体感觉异常,逐步进展可能导致行走障碍或瘫痪。患者有以上症状时需要及时到医院就诊,以上这些症状有提示脑部可能有病变,医生会建议您做头部的CT或磁共振(MRI)检查,其中CT通常是快速筛查以及与脑出血等急性病做鉴别,而磁共振的脑组织影像更清晰,通常是做影像诊断的首选,对一些影像不特异的病变可以加做磁共振波普分析来增加诊断依据。通过影像诊断,医生对疾病的判断准确度可以到70%~90%,如果依据不够会对症处理,在2~8周后复查。这时候如果影像诊断是胶质瘤,医生就会和患者讨论下一步诊治的方案了。第一选择就是手术,因为只有获取了肿瘤细胞,做病理分析,我们的诊断才能达到100%的准确,才不会选择错误的治疗,而取得肿瘤细胞的唯一途径就是手术。医生会对全身系统做一个简单的筛查,结合患者的身体情况,判断患者是否有不宜手术的特殊情况,像伴有严重的血液系统疾病、出血倾向、严重的心肺功能不全、严重的感染性病变、严重的代谢性疾病等身体条件不适合的患者,手术风险更大,医生只能被迫根据70%~90%的准确度判断选择治疗方案,这种情况下,最佳的方案还是先控制以上严重的合并症,同时可给予对症治疗,等待可以手术的时机,如果确信无手术机会,可以根据患者体质,给予试验性放射治疗或给予温和的抗肿瘤类药物治疗,或选择对症、姑息、支持疗法。对可以接受手术的患者,究竟怎样的治疗方法好呢?我们在这里先介绍一下医生对付肿瘤的手段,也就是治疗方法。一是手术治疗、二是放射治疗、三是药物治疗、四是其他治疗。手术治疗是通过开刀的方式,肉眼下看见肿瘤,将所见的肿瘤切下取出,根据切取肿瘤的多少可分为切取活检手术、部分切除手术、全切除手术,对胶质瘤而言,手术切除越彻底患者预后越好,但手术的风险是最大的,包括麻醉风险、脑出血及感染等手术并发症和手术带来的脑功能损伤。放射治疗是用机器照射的办法,通过放射线对肿瘤细胞进行杀伤,有分传统的放疗和立体定向放射治疗(根据射线的种类分为常见的伽马刀、X刀、射波刀、TOMO刀、质子刀等),放疗通常只在放射的区域起效,其效果包括短期的使肿瘤细胞坏死,以及促进肿瘤细胞凋亡、限制肿瘤细胞的生长环境及防止肿瘤细胞再生等长期的效果。药物治疗包括广谱的细胞毒性药物,我们俗称的化疗药,以及靶向治疗药物,化疗药对生长快速的细胞具有广泛的杀伤力,除了对肿瘤细胞杀伤强外,对人体其他生长较快速的细胞如胃肠道粘膜、毛发、血液等细胞也有杀伤力,其副反应较大,而且是对全身都有作用。靶向治疗药物是目前研发的热点,也是治疗肿瘤的新希望,它通过识别肿瘤细胞特有的靶点表达,特异性的只对肿瘤细胞杀伤,从而减轻了治疗副反应。以上三种治疗,是我们医生对付肿瘤较为熟悉的手段,经过长时间的经验积累,综合应用以上三种办法治疗胶质瘤是临床的首选治疗。第一步,肯定是手术,在没有手术禁忌证的情况下,手术是达到100%确诊的必行手段,手术的首要目的是明确病理,在有条件的情况下尽可能多取肿瘤的细胞组织,这些细胞可以用来做基因分析,也就是寻找靶向治疗可能的靶点,为后续治疗做准备,同时根据病理分级选择后续治疗。对于手术而言,在不影响脑功能的情况下,尽可能选择全切除手术会明显提升治疗效果;当手术位于功能区,强行切除肿瘤可能导致昏迷、偏瘫、失语等严重并发症时可以选择活检手术。在有病理结果以后,我们就可以100%的明确诊断了,并且掌握了肿瘤恶性程度级别、是否有靶向治疗位点及肿瘤的分子生物学特点等重要线索,现在才开始要与肿瘤的长期作战。对I级或Ⅱ级胶质瘤,如果切除干净的可以不做治疗,长期随访,其他治疗手段等复发后再选择;对位于功能区的只有部分切除的肿瘤,建议单纯选择放疗或者化疗,其后进行长期的随访。Ⅲ级胶质瘤的选择是最多元化的,对切除满意且分子生物学分类较好的肿瘤,可以单纯选择放疗或者化疗;对未能全切除的患者建议先放疗后化疗,对分子生物学分类较差的肿瘤患者则建议同步放化疗(放疗同时口服化疗药)之后再化疗;所有Ⅲ级胶质瘤的患者治疗期间及治疗后都应该密切随诊,一旦复发进展要及时改变治疗计划,包括再次手术、立体定向放射治疗、更换化疗药物及使用靶向治疗药物等。IV级胶质瘤患者不论切除程度,都应该同步放化疗后再化疗10~12个疗程,且治疗期间及治疗后都应该密切随诊,复发进展可以选择再次手术、改变药物治疗、尝试新疗法和参加新疗法临床试验等。
脑肿瘤在医院属于神经外科主治病种,通常到医院的神经外科就诊筛查,由于脑肿瘤影像对CT和磁共振机器的灵敏度要求较高,一般的体检中心的机器多无法实现,还是去相对规模较大的医院筛查为好。我们推荐两种医院,一是大型综合医院的神经外科,优点是在筛查脑肿瘤的同时,可以同时筛查脑血管病、颅内感染等其他脑部疾病,缺点是综合医院要优先收治外伤、急诊等患者,筛查的患者通常等待检查的时间较长;二是肿瘤专科医院的神经外科,优点是筛查脑肿瘤的同时,可以重点筛查其他系统肿瘤,缺点是专科医院只收治肿瘤患者,对血管病及感染类疾病不擅长。 北京肿瘤学会神经肿瘤专委会的委员单位都是经过筛选认证的,具备收治脑肿瘤患者能力的医院,都可以做脑肿瘤的筛查,以下是北京地区的委员单位,您可选择方便就诊:北京天坛医院;中国医学科学院肿瘤医院;北京协和医院;中国人民解放军总医院;北京医院;北京三博脑科医院;北京大学第一医院;北京大学第三医院;北京宣武医院;北京大学人民医院;北京同仁医院;火箭军总医院;北京世纪坛医院;北京右安门医院;中国人民解放军海军总医院;陆军总医院;空军总医院;北京市地坛医院;北京电力医院;密云区医院;煤炭总医院;北京市门头沟区医院;北京市怀柔区第一医院;北京市大兴区人民医院;北京潞河医院;北京市房山区良乡医院;航天中心医院;望京医院;北京市海淀医院;北京丰台医院
脑肿瘤是脑内异常增殖的肿瘤组织,由于血脑屏障存在,肿瘤的分泌及代谢产物不能入血,因此无法向许多其他肿瘤一样抽血化验肿瘤标记物。脑部主要靠拍片子,来抓住肿瘤的影像资料。临床常用的检查是CT和磁共振(俗称核磁)。 颅脑电子计算机断层扫描(CT):是目前应用最为广泛的无损伤脑成像技术,能分辨颅内不同组织对X线吸收的细微差别,使颅内软组织结构如脑室脑池、灰质白质等清晰显影并有较高的对比度,对诊断颅内肿瘤有很高的应用价值。CT诊断肿瘤主要通过肿瘤组织形成的异常密度影(与正常脑组织相比呈低、等、高密度)及局部脑组织的变形移位来判断。肿瘤有出血或钙化时表现为高密度。静脉注射造影剂后使肿瘤与正常颅脑结构的对比度增加,从而增加肿瘤的检出率。其优点是快速显影,适合大规模普查;缺点是肿瘤和脑组织对比度小,颅底区和小脑、脑干等由于骨质影像伪影重,不便于发现微小的肿瘤,容易漏诊。 磁共振呈像(MRI)、功能磁共振(fMRI)、磁共振血管成像(MRA或MRV)、磁共振波谱(MRS):均是磁共振成像技术的广泛应用,其对不同神经组织和结构的细微分辨能力远超过CT检查。且具有无X线辐射、对比度高、多层扫描立体重建等优点。缺点是耗时长,排队等检查时间较长。但装有心脏起搏器、体内置入金属物的患者禁忌做磁共振检查。平扫和增强扫描的区别,平扫是无创检查,对人体基本无危险。增强扫描是在血管注射药物后,使显影时对比度增强,可以更突出要筛查的肿瘤。上图是同一个肿瘤患者的三种检查,可以看出筛查时图像质量和对比度上,磁共振增强扫描优于平扫,磁共振优于CT扫描。
1.长期头痛的人群头痛是临床上常见的症状之一,通常是指局限于头颅上半部的疼痛,也常常伴有头昏的症状。头痛的原因繁多,种类一般包括偏头痛;紧张型头痛;丛集性头痛和慢性阵发性半边头痛;非器质性病变的头痛;头颅外伤引起的头痛;血管疾病性头痛;血管性颅内疾病引起的头痛;其他物品的应用和机械引起的头痛;非颅脑感染引起的头痛;代谢性疾病引起的头痛;颅、颈、眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、口腔、颜面或头颅其他结构疾患引起的头痛或面部痛;颅神经痛;神经干痛传入性头痛及颈源性头痛等。 其中因颅内实质性肿瘤或脑血管病引起的头痛只占很小的比例,所以当患者感觉头痛、头昏时,不应紧张,但绝不应大意。如果患者头痛、头晕症状持续存在或继续加重,并能排除因其他疾患造成头痛的情况下,我们建议患者尽早于医院就诊,行头颅CT或MRI检查,了解颅内情况,排查潜在风险。2.有癫痫发作的成人癫痫发作:民间也俗称“羊角疯”、“羊角风”、“抽风”等,是指脑神经元异常和过度放电所造成的临床现象。其特征是突然和一过性症状,由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同,而有多种多样的表现,包括意识丧失、肢体抽动、精神异常、腹痛型癫痫、肢痛型癫痫、晕厥型癫痫或心血管性发作型癫痫发作等等。其中大部分的小儿癫痫患者常为发育异常所致,一般情况下应经神经内科或儿科诊治。如果是原本无癫痫病史的成年患者,应高度警惕颅内肿瘤,需要注意避免劳累,保证有氧环境,避免情绪波动,并立即于医院就诊。3.有精神症状或行为改变的人群精神障碍与行为改变:包括情绪异常、胡言乱语、突发哭笑、性格改变、行为异常、注意力改变等症状,种项繁多。当出现这一类精神症状时,患者除了可能患有精神疾病,也应在陪同下前往神经科门诊就诊,行相关检查以排除中枢神经系统器质性病变。4.月经不正常及久不怀孕的女性闭经、异常泌乳与不孕:有些适龄女性患者出现严重月经失调甚至长期闭经症状,一些女性伴有乳腺异常泌乳,分泌物常为淡黄色水样乳液,她们也常常不能怀孕,还时常会感觉乏力不适、精神萎靡。以上的症状可以联合出现或单独发生,这些患者往往辗转于妇科或内分泌科求治,其实,经过专业的检查不难发现这些患者都存在着垂体激素分泌的异常,很有可能就是“垂体瘤”在作怪,需要前往神经外科就诊。5.受过脑外伤的患者有研究表明既往受过脑外伤的患者,在伤后10年或更久的时间中,脑膜瘤的发生率高于普通人群。况且脑外伤后迟发出血、慢性硬膜下血肿、硬脑膜下积液等病症的发生率也高于普通人群。因此建议受过脑外伤的患者不能掉以轻心,每2-5年筛查脑部影像。我们在临床工作中,也碰到过脑外伤后检查头CT,意外发现无症状脑肿瘤的情况。6.近亲属有过脑肿瘤病史的人群临床发现神经纤维瘤病,VHL病等遗传疾病会伴发脑肿瘤,这部分脑肿瘤患者在有血缘关系的近亲属间有聚集倾向,因此如果家族内有亲属缓过多发脑膜瘤、多发神经纤维瘤、神经鞘瘤、视网膜母细胞瘤、血管母细胞瘤、胶质瘤等脑肿瘤的人群,建议成年后做脑肿瘤的筛查。7.有过恶性肿瘤病史的人群脑转移瘤的发生率是脑原发肿瘤的10倍,由于目前医疗水平的进步,恶性肿瘤的患者能长期生存,很多患者还能恢复生产工作。脑部是人体重要的器官,有自我保护的屏障,称作血脑屏障,一般情况下肿瘤无法通过屏障进入脑组织,而细胞毒性的化疗药和靶向药也无法进入脑组织,但是一旦肿瘤通过屏障进脑,肿瘤组织会在脑部迅速生长,而且逃避治疗药物的攻击。因此,脑转移是目前很多恶性肿瘤致死的原因。建议恶性肿瘤患者治疗后5年内每年复查时都要筛查脑部,5年后也要坚持每两年筛查一次。8.免疫力低下的人群人体免疫力下降后,脑部容易伴发肿瘤,如淋巴瘤、卡波西肉瘤等,因此对免疫力低下的人群要筛查脑部,免疫力下降的人群包括器官移植后大剂量应用免疫抑制剂,风湿免疫病患者应用免疫抑制剂治疗,以及患有艾滋病的患者。
脑肿瘤的发病率较低,我国脑肿瘤发病率在10/10万人,排在全身各系统肿瘤的第七位。尽管脑肿瘤的发病率不高,但由于脑肿瘤多数为恶性肿瘤,治疗效果较差,脑肿瘤的病死率较高。因此,脑肿瘤同其他肿瘤一样也要进行三级预防,力争早发现、早治疗。肿瘤的三级预防是指:病因学预防、发病学预防及防止复发和减少其并发症。脑瘤的一级预防是病因学预防,是指对一般人群消除或降低致癌因素,促进健康,防患于未然的预防措施。二级预防是发病学预防:是指对特定高风险人群筛检早期肿瘤病例,从而进行早期发现,早期预防和早期治疗,其措施包括筛查和干预实验。如对脑外伤患者需检查头颅CT;对家族中有神经纤维瘤病发生的人群行头MRI检查,筛检脑膜瘤及神经鞘瘤;对有癌症病史的患者定期复查MRI筛检转移瘤;对艾滋病患者、老男人及免疫力底下的人群作CT或MRI筛检颅内淋巴瘤。三级预防是指对现患肿瘤病人防止复发,减少其并发症,防止致残,提高生存率和康复率,以及减轻由肿瘤引起的疼痛等措施。而我们提倡的肿瘤筛查,就是二级预防的主要工作。
今日出院,说明您已成功的渡过了手术关,但术后、出院后还有一些注意事项千万不能忽视。出院后一定要及时查看病理结果、分子病理(基因检测)结果,以及开始有针对性的后续治疗。一、后续治疗问题脑瘤术后的后续治疗分两部分。一是转科治疗,即要转到下一科室如放射治疗科或(神经)肿瘤科进行放疗、化疗或靶向治疗等。转科治疗应该在出院时或出院后由手术主管医师的指导或安排下预约相关科室或相关专家的门诊,保证后续治疗紧密衔接,避免耽搁。如果出院时病人一般情况较差、有神经功能障碍如偏瘫或其他原因不能及时放疗者,可以选择患者能够接受的其他后续治疗方法。像恶性胶质瘤不能及时同步放化疗可以先口服替莫唑胺化疗1-2疗程,根据病情再做同步放化疗。目前,替莫唑胺是胶质瘤最常用、副反应最轻的化疗药物,应在早晨空腹(进餐前至少一小时)服用,每日1次;服药前半小时口服如昂丹司琼等止吐药。如果服药后出现呕吐,当天不能服用第2剂。不能打开或咀嚼,应用一杯水整粒吞服。如果胶囊有破损,应避免皮肤或粘膜与胶囊内粉状内容物接触。用药期间需每个月复查一次血常规、肝、肾功能。二是出院带药治疗。出院带药回家治疗时有很多值得注意的地方,一定要弄明白。不同的药有不同的注意事项,如抗癫痫药物,必须严格遵医嘱用药,剂量准确,按时服药,不得擅自停药或不规则服药或换药。突然停药或换药会诱发癫痫发作,甚至会出现癫痫持续状态,有生命危险。在减、停抗癫痫药物的过程中或停药后短期内出现癫痫复发,应立即按原剂量恢复药物治疗并进行影像学检查,明确有无脑水肿加重或肿瘤复发。在服药期间应注意药物的不良反应并定期(3个月)监测血常规、肝肾功能,有条件可以血药浓度。垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后出现垂体功能低下需要进行激素替代治疗,常用替代激素有糖皮质激素醋酸泼尼松(强的松)、甲状腺素优甲乐和控制尿量的醋酸去氨加压素(弥凝)等。服用糖皮质激素应该严格按照出院医嘱执行,千万不能擅自停药或停药过快。因为长期服用糖皮质激素会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能,突然停药或停药太快可能引起急性肾上腺功能不全(即垂体危象),病人会出现昏迷甚至有生命危险。服药过程中,遇到应激情况时需根据应激程度增加剂量,如感冒时服药剂量即应加倍。服药时间超过2周以上时,一定要在医师的指导下逐渐减量和停药。在减药过程中,如果出现乏力、精神萎靡需要及时恢复原剂量用药;减量停药时间要超过2周。同样甲状腺素替代治疗也不能随意停药,要定期复查激素水平,根据复查结果调整用药剂量。弥凝则根据尿量和口渴情况调整。当口渴明显时要记尿量,如果24小时尿量超过3000毫升或每小时超过300毫升持续2小时以上应该服用弥凝。每次1片,尽量将24小时尿量控制在3000毫升以下。二、紧急情况的处理脑瘤手术是高风险的,术后病情突然变化很常见,即使出院后仍时有发生。出院后常见病情变化有以下几种:1. 癫痫发作:部分患者发作前有幻嗅、幻视等先兆,出现先兆时要做好安全防护,如寻找安全地方,防止跌伤;癫痫发作时不能强制性去按压患者的肢体,尽量让患者自然平卧。如有呕吐,要注意及时将患者的头转向一侧,避免胃内容物容易反流进入气管,引起呼吸道阻塞;同时取出口腔内异物,及时清除呕吐物等以防误吸。绝大多数发作持续数秒至数分钟后自行停止,少数癫痫持续发作、超过半小时者应尽快就近就诊,给予控制发作、脱水、吸氧等治疗,并行相关辅助检查,排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作;同时复查CT了解颅内情况。癫痫发作出现在减量或停用抗癫痫药物期间应恢复原剂量服药。如果此前没有服用抗癫痫药物可以联系手术医师确定是否要正规抗癫痫治疗。2. 发热:当体温超过38°C、排除感冒等颅外因素后应考虑脑瘤手术相关发热。常见发热原因有切口感染、脑脊液鼻漏伴颅内感染、引流管逆行感染等;此外,长期卧床、留置导尿管的病人,术后还可能出现肺部或泌尿系统感染。因此,应该根据脑瘤手术方式(开颅、经鼻)的不同,分别检查有无手术切口周围的红肿热痛和切口裂开、鼻腔流液和头痛及颈项强直等情况,就近就诊处理发热并和手术医师联系。3. 头痛、呕吐:出院后短期内出现头痛、呕吐大多数是脑水肿或颅内感染所致,后者常伴有发热。出现头痛呕吐需要及时就诊,给予脱水、抗感染及对症治疗。常用的脱水药包括甘露醇、甘油果糖、速尿等。必要时进行颅脑CT、血液化验检查明确原因,指导治疗。4. 脑脊液鼻漏:主要出现在经鼻手术后,表现为经鼻腔或口腔流出无色透明液体,有咸味;发生前常有用力大便、咳嗽、打喷嚏等使颅内压突然升高的诱发因素。量小的脑脊液鼻漏如偶尔几滴不伴有头痛、发热者可以密切观察并避免上述诱发因素出现;量大的脑脊液鼻漏需要及时就医或与手术医师联系。5. 口渴与尿崩:主要发生在垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后,表现为明显口渴、多饮多尿。出现这些症状时应严格准确地记录每日出入量及每小时尿量,同时观察尿量、尿色及有无多饮多食现象。24小时尿量超过3000毫升或连续两小时尿量均超过300毫升可视为尿崩。尿崩可以引起水和电解质的紊乱,后者表现为全身乏力和精神不振,应尽早就诊处理。单纯尿崩可以口服弥凝控制,一般成人和儿童的初始适宜剂量为每次0.1毫克,每日三次,然后根据尿量调整剂量。每天总剂量在0.2~1.2毫克之间。6. 精神萎靡或意识障碍:主要表现为不愿说话、不想进食、不活动,睡眠明显增多,甚至深睡不醒,是脑瘤术后最严重、原因最复杂的紧急情况。原因有脑水肿、垂体激素或/和甲状腺激素低下、电解质紊乱、颅内感染发热等,诱发因素有停用脱水剂、激素替代治疗的停药或减量、尿崩、发热等。一旦出现精神萎靡,尤其是意识障碍应立即就近就诊,并和手术医师联系,指导或协助处理。三、功能锻炼脑瘤术后难免出现一些神经功能障碍,如偏瘫、失语、视力障碍、眼球运动障碍、面瘫、吞咽困难以及饮水呛咳、声音嘶哑等,这些神经功能障碍大多数在术后1年内恢复或部分恢复。患者出院后能够保持积极的心态面对神经功能障碍,加强神经功能锻炼,并借助高压氧、针灸、理疗促进神经功能恢复。此外,健康而均衡的饮食也非常重要。饮食应进富含维生素A和B等多种维生素的食物,进含有丰富蛋白质及矿物质的食物。少吃辛辣油腻食物。这里需要特别提一下听神经瘤术后面瘫问题,如果术中确定面神经已经断裂,术后尽早行面副神经吻合;如果面神经解剖保留则观察3-6月,面神经功能逐渐恢复继续观察,否则也尽早手术。四、复查和随诊脑瘤术后以及上述后续治疗都完成后还要定期复查随访。随访的目的,一方面是观察治疗效果和可能的副反应;另一方面是观察有无复发。良恶性脑瘤的随访时间有一定差异。脑胶质瘤、脑转移瘤等恶性肿瘤放化疗后2~6周复查MR,然后每2~4个月复查一次,持续2~3年,以后可逐渐延长复查间隔时间。脑膜瘤、听神经瘤等良性肿瘤在术后3、6、12个月复查颅脑MR(平扫+增强),其后5年内每6~12个月复查颅脑MR,5年后每1~3年复查颅脑MR。垂体瘤、颅咽管瘤术后复查比较复杂,术后第6~12周进行垂体激素检测,垂体功能紊乱者给予激素替代治疗。术后3个月复查垂体MRI观察有无肿瘤残留;激素替代治疗者,应每月监测激素水平,及时调整替代治疗。病情平稳后,可每3个月评估垂体及各靶腺功能,调整激素替代治疗。有些患者需要终生激素替代治疗。根据术后3个月随访结果,在术后6个月选择性复查垂体激素水平和垂体MRI等相关检查。对于控制良好的患者,术后每年复查垂体激素和垂体MRI。术后5年以后适当延长随访间隔时间,建议终身随诊。五、肿瘤复发问题脑瘤术后复发是一个不能回避的问题,尤其是恶性肿瘤。大多数恶性脑瘤是无法治愈的,一切治疗都是为了最大限度地延长生存时间。脑瘤术后随访过程中发现肿瘤复发绝对不是什么好消息,但也不要过度悲观,要有勇气面对并冷静分析。一旦复发,最好先咨询手术医师,是手术部位复发还是非手术部位复发?能否再次手术?如果不能再次手术能否行立体定向放射外科治疗?能否调整化疗方案?有无靶向药物?能否联合化疗和靶向药物治疗?等等,然后根据病人和家庭情况选择合适的治疗方案。
64岁的李先生10余年来总感觉右臂间断出现疼痛和麻木等不适症状,一开始没有太在意,后来发作的次数逐渐增多,终于去社区医院就诊,拍了X线片,并没发现异常,加上以前就有腰椎间盘突出的毛病,就认为是合并了颈椎病。于是开始按颈椎病治疗,经常进行按摩和功能锻炼,但是症状不但没有缓解反而越来越重,到了4个月前右手无名指和小拇指出现电击般的疼痛,吃止痛药都无法缓解。李先生再次到医院就诊,并进行了更全面的检查,终于发现颈部第6至第7椎管内长了一个肿瘤,压迫了脊髓并在椎间孔处压迫了神经根。随后他来到中国医学科学院肿瘤医院接受了手术,医生完整的切除了肿瘤,同时完好的保护了脊髓和神经根,短短一周的时间他的症状就全好了。出院时医生对他说,他得的是颈椎管内的神经鞘瘤,通过手术已经治愈了,庆幸的是治疗比较及时,如果再拖延一段时间,等脊髓和神经根压迫久了出现不可逆的病理改变后,即便手术成功也会留有后遗症的。李先生这时才算松了口气,终于摆脱了10几年的老毛病了! 神经鞘瘤是颈椎管内最为常见的肿瘤,发病率约为每年0.5/10万人,男性发病率稍高,发病年龄以中青年为主,平均在44岁左右。其中会有大约7%的患者合并有神经纤维瘤病,是一种常染色体显性遗传疾病,表现为多发的神经鞘瘤、身体多发咖啡斑。对于这部分患者,一旦发现还要对其家庭成员进行积极的疾病筛查。颈椎管内神经鞘瘤的主要临床症状包括:节段性疼痛、根性神经痛、肢体运动障碍、肢体感觉异常。多为进行性加重,也有少数为突发的急性疼痛。其症状多为肿瘤压迫脊髓和神经根所致,这与我们通常所说的颈椎病(椎间盘突出)造成的脊髓和神经根压迫的原理类似,造成两者的症状几乎一样,又由于是良性病变,进展也比较缓慢,因此最易被误诊为颈椎病从而延误治疗。多数患者都在有了明显的症状后很久才去就医,通过文献报道,平均就医时间是症状发作后55个月,而最长的有在症状发生后30年才就医的报道。这个过程就好比是温水煮青蛙一般,在不经意间就可能导致脊髓或神经根发生不可逆的坏死,从而错过最佳的治疗时机。对于基层医院,神经鞘瘤的诊断也有一定困难,早期病变当椎间孔没有扩大时常规的X线检查没有异常表现,即便是CT扫描由于肿瘤密度近似脊髓也难以发现,易漏诊。磁共振为最有效的诊断方法,通过增强磁共振扫描容易诊断。治疗通常以手术切除为主,根治性切除后预后良好,除神经纤维瘤病患者外多能治愈,极少复发。早期发现、早期治疗最重要,初期症状往往是间断发作,等到症状频繁发作时可能是脊髓或神经根受压到了极限,在向我们发出警告,如果这时不能及时发现并就诊的话,脊髓和神经根可能就会发生变性坏死,甚至有致残的风险。因此对于有进行性加重的肢体放射性疼痛、肢体运动障碍、肢体感觉异常,以及那些颈椎病常规治疗无效的患者,应到医院进行全面检查,有条件的应做磁共振增强扫描,警惕肿瘤的风险。
脑肿瘤是儿童时期最常见的肿瘤,在儿童恶性疾病中的发病率仅次于白血病。各年龄均可患病,但5—8岁是发病高峰。多种因素影响脑肿瘤的发生,某些脑瘤的发病可能与特定基因的缺失或突变有关。临床表现大多呈现慢性或亚急性进行性加重,其临床表现可归类为颅内高压症状和肿瘤局灶症状两类:1、颅内高压症状:包括头痛、呕吐和视乳头水肿。婴儿不会诉头痛,主要表现前囟饱满、颅缝开裂、头围增大和头颅破壶音。头痛最初为间断性、以后可转为持续性伴阵发性加重,全脑或额、枕部分布。头痛、呕吐常于清晨更严重,呕吐以后可有头痛的短暂减轻。颅压增高还可致继发性视神经萎缩而出现视力减退。患儿常同时有血压增高、缓脉、多动、易激惹和精神不振等表现。2、肿瘤引起的局灶症状和体征因肿瘤部位和大小而异,常见的有:肢体瘫痪,癫痫发作,共济失调,视力减退和视野缺损,下丘脑和垂体功能障碍导致的生长发育落后、性早熟、尿崩症或肥胖等症状。儿童常见的脑肿瘤以下几种:发病率最高的是星形细胞瘤,约占儿童脑肿瘤的29.9%;其次是颅咽管瘤,占19.8%;髓母细胞瘤、生殖细胞瘤和室管膜瘤分别占15.7%、7.5%、5.9%。 儿童脑肿瘤以手术切除为主。手术治疗治疗原则是:尽可能全部切除肿瘤;对不能全切者,尽可能做到最大限度地切除肿瘤,以解除对颅内重要结构的压迫、缓解颅内高压等,同时为后期放疗、化疗创造条件。放射治疗是手术以后的常规辅助治疗,主要用于手术无法全切或术后复发者。化学治疗原则上用于恶性肿瘤术后,与放疗协同进行,也用于恶性肿瘤复发者的治疗。儿童脑肿瘤应及时发现、及早治疗,能够有效改善患儿预后。
颅内囊肿,是指颅内异常囊性肿物,也有人称之为“脑内囊肿”或“脑囊肿”,确切地应称为“颅内囊肿”。根据颅内囊肿的性质可分为颅颊裂囊肿、上皮样囊肿、皮样囊肿、蛛网膜囊肿、第三脑室胶样囊肿、肠源性囊肿等。一、颅颊裂囊肿颅颊裂囊肿,又称垂体囊肿、垂体胶样囊肿,来源于颅咽管的残存组织。囊肿主要发生于颅底中心部位的鞍区,多见于中年女性。临床上,直径1-5mm的囊肿,常无症状,病人偶然发现。囊肿增大后,可能引起头痛、垂体功能低下,部分女性停经泌乳;囊肿可能压迫视神经影响视力,也可能导致脑积水发生。头颅CT和MRI是术前诊断的主要检查方法。对于无症状的囊肿,无需特殊处理;如囊肿导致压迫症状,需要手术切除,目前认为经鼻蝶入路手术切除为首选,一般手术后症状可缓解。其为良性肿瘤,一般无需放疗,预后较好,需定期随访。二、上皮样囊肿上皮样囊肿,又称珍珠瘤(因囊肿色泽洁白带珍珠光泽而得名)、胆脂瘤,约占脑肿瘤的0.5-1.8%,起源于异位的胚胎上皮细胞。囊肿好发于桥小脑角、鞍区、外侧裂,也可发生于颅骨;囊肿具有“见缝生长”的特点,因此常常范围广泛。囊肿内容物为大量脱屑角化表皮细胞,呈白色微黄的干酪样或豆腐渣样物。多见于20-50岁;病程缓慢,从症状出现到确诊可能长达数年;因肿瘤的发生部位不同,临床症状差别甚远。桥小脑角区囊肿,可能导致三叉神经痛、面肌痉挛、耳鸣、听力减退、行走不稳、头痛等症状;鞍区囊肿,可能导致视力减退、多饮多尿、闭经泌乳等症状;外侧裂周围囊肿,可能导致头痛、癫痫、偏瘫等。头颅CT和MRI是术前诊断的主要检查方法。本病治疗以手术切除为首选,要争取全切除包括囊肿壁在内的全部肿瘤;术后症状可长期缓解,复发率较低,无需术后放疗,预后良好,需定期随访。三、皮样囊肿皮样囊肿,约占脑肿瘤的0.1-0.3%,多发生于胚胎时期中线闭合处,约2/3位于后颅窝(其中约1/3位于第四脑室);内容物较为湿润,含较多的水和油脂,常夹杂毛发,为其主要特征。因多发于中线结构,阻塞脑脊液通路,常以颅内压增高为代表症状。部分囊肿位于后颅窝者,病变表面的头皮可有窦道,通过颅骨上的小孔与颅内囊肿相连,可由此导致颅内感染。治疗以手术切除为原则;有皮肤窦道者,应一并切除。肿瘤生长缓慢,术后症状可长期缓解,预后良好,需定期随访。四、蛛网膜囊肿蛛网膜囊肿,是脑脊液样囊液被包围在蛛网膜内所形成的袋装结构而成。分两类:一为先天性,最常见,是先天性蛛网膜发育异常所致,囊腔与蛛网膜下腔互不相通;一为继发性,由颅内炎症、外伤或手术引起蛛网膜粘连所致,囊腔与蛛网膜下腔有狭窄通道相连接。囊肿由局部蛛网膜增厚形成,囊液多为澄清。蛛网膜囊肿约占脑肿瘤的0.1-1%,以婴幼儿和儿童多见。多数病人无明显症状,偶然发现;部分病人可因囊肿压迫出现癫痫、运动及感觉障碍等。对于无症状的蛛网膜囊肿,多数认为可暂时不做手术,但应定期随访;引起临床症状的囊肿,应积极手术治疗。手术原则是尽可能切除囊壁和使囊肿与蛛网膜下腔相通。预后良好。五、第三脑室胶样囊肿第三脑室胶样囊肿,来源不甚清楚,约占脑肿瘤的0.1-0.3%。囊肿位于第三脑室内,光滑、壁薄,内含胶冻状液体,黄绿色或灰白色或咖啡色。因位于三脑室,常以头痛、恶心呕吐等颅内压增高症状发病。放射治疗不能控制囊肿增大,宜手术治疗;显微手术切除为首选;立体定向穿刺抽液术,囊肿复发率较高。预后较好,需定期随访。六、肠源性囊肿肠源性囊肿,是少见的先天性瘤样病变,是胚胎期发育障碍所致,青少年多见。可发生于椎管的任何部位,以颈、上胸段多见,好发于硬脊膜下脊髓腹侧;颅内罕见。首发症状多为囊肿所在部位的神经根痛,以后脊髓受压出现偏瘫、感觉障碍等。手术切除囊肿为治疗首选。术后可能复发,定期随访。温馨提示:颅内的囊肿都为良性病变,极少发生恶变。它们多数生长缓慢,不影响寿命,在没有临床症状的情况下可以长期随访。当临床症状影响日常生活或工作时才须治疗,治疗以手术效果最好,放化疗多效果不佳。